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湖南法治報(bào)全媒體記者 羅霞 通訊員 何伽 張陽南

少年時(shí)意外致殘、雙親早逝、終身未娶，藍(lán)山縣50歲的徐某用一只左手撐起了大半生。然而2023年一場(chǎng)心梗，讓這個(gè)飽經(jīng)滄桑的漢子再次跌入深淵——當(dāng)他憑2010年購(gòu)買的保險(xiǎn)申請(qǐng)理賠時(shí)，卻被保險(xiǎn)公司以“附加險(xiǎn)過期”為由拒之門外。

從信訪維權(quán)到法律援助，從一審爭(zhēng)議到二審調(diào)解，這場(chǎng)歷時(shí)一年的“保險(xiǎn)保衛(wèi)戰(zhàn)”，永州市法律援助中心用專業(yè)與溫情為他點(diǎn)亮希望之光，讓33958.01元理賠款化作寒冬里最溫暖的法治陽光。

一場(chǎng)大病撕開保險(xiǎn)理賠迷霧

2010年，為給人生添份保障，徐某咬牙買下一份人壽保險(xiǎn)。保險(xiǎn)金額15000元，保險(xiǎn)期限20年，每年交納保險(xiǎn)費(fèi)2801.1元，分10年交納完畢。同時(shí)，主合同中還附加了“額外給付重大疾病保險(xiǎn)”，保險(xiǎn)金額15000元，每年交納保費(fèi)125.7元，分10年交納完畢，保險(xiǎn)期限10年。

合同簽訂后，徐某每年按時(shí)交納保費(fèi)。至全部交納完畢時(shí)，共累計(jì)交納保費(fèi)29268元。

2023年11月26日，在廣東珠海打工的他突發(fā)心梗被緊急送醫(yī)，進(jìn)行心臟支架手術(shù)。出院后，他突然想到自己多年前購(gòu)買的重大疾病險(xiǎn)。

“這份保險(xiǎn)是我現(xiàn)在唯一的依靠?！睅еＭ推诖?，徐某向保險(xiǎn)公司提出了理賠申請(qǐng)。

然而，現(xiàn)實(shí)給了他一記沉重的打擊。保險(xiǎn)公司以其保險(xiǎn)已過有效期為由，拒絕了醫(yī)藥理賠請(qǐng)求。這個(gè)消息令他感到無比沮喪和無助，也無法接受這樣的結(jié)果。

2024年3月5日，他開始了自己的一系列維權(quán)，要求保險(xiǎn)公司全額理賠1.2萬元住院自費(fèi)部分，或全額退回所交的保險(xiǎn)費(fèi)用。

更讓他未曾料到的是，當(dāng)他通過國(guó)家信訪局投訴后，保險(xiǎn)公司仍舊遲遲未給出任何處理結(jié)果，“理賠難”如巨石般壓在他的肩頭。

用專業(yè)撕開條款“陷阱”

5月14日，徐某來到了藍(lán)山縣法律援助中心，藍(lán)山縣塔峰法律服務(wù)所法律工作者朱曉玲被指派辦理此案。

5月21日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，藍(lán)山縣人民法院公開開庭進(jìn)行了審理。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為徐某主張的醫(yī)療費(fèi)能否得到理賠？主張的保費(fèi)能否全額返還？法院認(rèn)為，徐某被初次確診為“急性下壁心肌梗死”為保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司負(fù)有保險(xiǎn)責(zé)任，不得以合同約定不符為理由拒絕給付保險(xiǎn)金。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第15條及47條規(guī)定，其主張全額退還所交納的保險(xiǎn)沒有法律依據(jù)，法院不予支持。但人身保險(xiǎn)合同截至2024年所累計(jì)產(chǎn)生的紅利及紅利利息1950.04元及現(xiàn)金價(jià)值22007.97元，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)退還。

8月15日，法院判決保險(xiǎn)公司支付徐某保險(xiǎn)金12286.35元，返還紅利及現(xiàn)金價(jià)值共計(jì)23958.01元。

保險(xiǎn)公司不服，上訴至永州市中級(jí)人民法院。徐某向永州市法律援助中心“點(diǎn)援”湖南昱眾律師事務(wù)所律師彭忠偉辦理該案。

彭忠偉接過案卷時(shí)，一眼鎖定爭(zhēng)議焦點(diǎn)：附加險(xiǎn)期限能否短于主險(xiǎn)？

“看似是合同約定，實(shí)則是對(duì)監(jiān)管規(guī)章的理解之爭(zhēng)。”他連夜研讀《健康保險(xiǎn)管理辦法》發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵條文：無保證續(xù)保的附加健康險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限不得小于主險(xiǎn)。

而在徐某一案中，重疾險(xiǎn)條款未承諾“保證續(xù)?！?，反而注明“保險(xiǎn)公司可調(diào)整費(fèi)率”，完全符合“無保證續(xù)?！碧卣鳎酪?guī)必須覆蓋主險(xiǎn)20年期限。

二審?fù)徶校ㄔ蓭熤睋粢Γ骸叭粼试S附加險(xiǎn)‘早退’，投保人將陷入‘主險(xiǎn)未到期，重疾無保障’的困境，這與監(jiān)管層‘守護(hù)消費(fèi)者長(zhǎng)期權(quán)益’的初衷背道而馳！”一番法理與情理兼具的陳詞，讓法官頻頻點(diǎn)頭，也讓保險(xiǎn)公司的抗辯顯得蒼白無力。

從拒不和解到握手言和

庭審結(jié)束后，保險(xiǎn)公司態(tài)度發(fā)生了轉(zhuǎn)變，主動(dòng)聯(lián)系律師尋求調(diào)解。這一要求被徐某明確拒絕。

原來，在之前維權(quán)過程中，保險(xiǎn)公司種種行為讓他深感失望和憤怒。一方面，保險(xiǎn)公司當(dāng)年的代理公司已撤銷網(wǎng)點(diǎn)，導(dǎo)致徐某花費(fèi)大量時(shí)間和精力才取得聯(lián)系。另一方面，在溝通理賠事宜時(shí)，保險(xiǎn)公司態(tài)度強(qiáng)硬直接拒絕調(diào)解，讓其直接去法院起訴。

彭忠偉并沒有放棄。對(duì)于徐某來說，調(diào)解可能是一個(gè)更快捷解決問題的方式。他從法理、情理、現(xiàn)實(shí)等多個(gè)角度與其深入溝通勸解，最終讓徐某逐漸解開心結(jié)。

2024年11月22日，雙方達(dá)成調(diào)解。保險(xiǎn)公司支付徐某理賠款1萬元，返還紅利及現(xiàn)金價(jià)值共計(jì)23958.01元，永州市中級(jí)人民法院出具民事調(diào)解書結(jié)案。

回顧這段艱難的理賠之路，徐某感慨萬千。“我感受到了社會(huì)的溫暖和法律援助的力量，正是有了這些關(guān)愛和支持才讓我在逆境中重獲新生?！?/p>

“殘疾人的生活更為艱難，面臨更多挑戰(zhàn)。盡全力維護(hù)殘疾人的合法權(quán)益，理賠得到的款項(xiàng)不僅僅是冰冷的數(shù)字，更是今后生活的一種希望和依靠?！迸碇覀ヒ步ㄗh，消費(fèi)者在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)要根據(jù)自身健康狀況、年齡等情況，選擇合適產(chǎn)品避免未來保障缺口。要仔細(xì)閱讀合同條款，明確合同是否標(biāo)注“保證續(xù)?！被颉安槐ＷC續(xù)保”，優(yōu)先選擇承諾續(xù)?；蜷L(zhǎng)期險(xiǎn)產(chǎn)品。

責(zé)編：李禎媛

一審：李禎媛

二審：伏志勇

三審：萬朝暉

來源：湖南法治報(bào)